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Depresión Post Parto.

Dr. Enrique Jadresic, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile


Antiguamente se consideraba a la maternidad y al post parto como un episodio casi vírico en la vida de la mujer, a la que le confería una especie de inmunidad, y se creía que en este período la mujer siempre estaba bien desde el punto de vista emocional. Sin embargo, en un número significativo de casos esto no es así; una de cada diez mujeres se deprime después del parto, lo que ocurre sobre todo en las primíparas, que muchas veces son adolescentes.

La depresión monopolar es más frecuente en las mujeres que en los hombres, con una relación de 3:1, en cualquier país del mundo; en el caso de la bipolaridad, la relación es 1:1.

La fluctuación de los esteroides gonadales sería lo más importante para explicar esta mayor predisposición hacia la depresión monopolar, sin desconocer la importancia de los factores psicosociales, por la tendencia que tiene la mujer a compatibilizar el rol profesional con el maternal y otra serie de elementos condicionados por la cultura, como por ejemplo, la inhibición de la agresión.

Los argumentos que apoyan esta hipótesis se basan, en primer lugar, en la investigación epidemiológica, que muestra que la prevalencia de la depresión es más frecuente en las mujeres, apareciendo en la pubertad y manteniéndose durante todo el período fértil, para cesar con la llegada de la menopausia.

Un segundo argumento es la existencia de períodos en la vida de la mujer caracterizados por fluctuaciones de las hormonas gonadales, en los cuales se ve una mayor prevalencia de trastornos anímicos, como los períodos premenstrual, post parto y peri menopaúsico.







Esteroides gonadales y estado anímico


Los esteroides gonadales, estrógeno y progesterona, participan en la génesis de la depresión por un efecto directo en algunas áreas del sistema nervioso central, como hipotálamo, hipófisis, sistema límbico y corteza cerebral, que tienen receptores específicos para los estrógenos, además de ser capaces de inducir plasticidad sináptica y dendrítica.

Los estrógenos y la progesterona también actúan en el sistema nervioso central a través de mecanismos indirectos, influyendo en los sistemas de neurotransmisión central, a nivel del eje neuroendocrino y de los sistemas cronobiológicos.

En términos de los sistemas cronobiológicos, se ha encontrado que los estrógenos acortan los períodos de la actividad circadiana y la progesterona tiende a prolongarlos.

En el eje neuroendocrino, la administración de estradiol aumenta la respuesta del eje ACTH-cortisol al estrés y aumenta o normaliza esta respuesta en el eje TRH-TSH.

Con respecto a la acción sobre los sistemas de neurotransmisión, los estrógenos incrementan la síntesis de noradrenalina, e igual que algunos antidepresivos, actúan desplazando el triptofano de la albúmina, quedando éste libre para la síntesis de serotonina. También disminuyen la actividad de la monoaminoxidasa (MAO), mecanismo que también emplean algunos antidepresivos, aumentan la síntesis de acetilcolina, aumentan los niveles de betaendorfinas y modifican la densidad de receptores. Todo esto explica el conocido potencial antidepresivo de los estrógenos.

En cambio, la progesterona tiene afectos anticonvulsivantes, en dosis altas puede producir sedación y sueño profundo y aumenta la actividad de la MAO. No se sabe si es por este o por otro mecanismo que produce algún grado de depresión.


Epidemiología de la depresión post parto


El riesgo que tiene cualquier mujer de ser hospitalizada en un recinto psquiátrico en los treinta días que siguen al parto es 7 a 8 veces mayor que el riesgo de ser ingresada en el período previo al embarazo. En las prímiparas y en las mujeres hospitalizadas por sicosis, este riesgo aumenta alrededor de 30 veces.

No hay ningún período en la vida de la mujer en que tenga más riesgo de enfermar de enfermedades psiquiátricas que en los 30 días que siguen al período post parto, lo que transforma al hecho de dar a luz en la causa más frecuente de depresión médica, hecho que con frecuencia es ignorado.

Estudios chilenos sobre prevalencia de síntomas depresivos y/o ansiosos en el embarazo demuestran que alrededor del 30% de las gestantes tiene síntomas de ansiedad o depresión o ambos, los cuales son inespecíficos, sin alcanzar a configurar un trastorno mórbido. En el post parto esta cifra aumenta a alrededor de un 40%, existiendo mayor riesgo de enfermar desde el punto de vista psiquiátrico.

En cuanto a las entidades estrictamente mórbidas, que cumplen con los criterios de patología y que perturban sustancialmente la calidad de vida de la mujer, una de cada 10 mujeres presentan depresión post parto, cifras que son avaladas por dos estudios realizados en Chile (Jadresic,1992, Alvarado, 1992), país en el que se producen 300.000 nacimientos anuales, lo que quiere decir que alrededor de 30.000 mujeres sufren de depresión puerperal cada año, pero sólo la cuarta parte de ellas recibe tratamiento.


Cuadros clínicos


Las constelaciones sintomáticas en las que puede estar presente el síntoma depresión, son, en grado creciente de gravedad:


  • La disforia post parto (50-75%).
  • La depresión post parto (10-15%), en cambio, es un cuadro más grave. Aparece en forma más tardía, alrededor del mes, alcanzando su intensidad máxima entre el segundo y el tercer mes.
  • Las psicosis (0,1-0,2%) son los cuadros más graves, caracterizados por síntomas de agitación psicomotora, actividad psicótica, delirios y alucinaciones.

La disforia post parto es un cuadro bastante frecuente caracterizado por ser autolimitado y cursar con ansiedad, depresión anímica, irritabilidad e insomnio, que aparecen entre 48 a 72 horas después de dar a luz y duran desde horas a días. No interfieren con la madre y no requieren tratamiento. Se conocen como “post parto blues” y en rigor no son patologías, siendo causados por la disminución brusca de los niveles de estrógenos y progesterona hasta los valores previos al embarazo.

Lo más importante de recordar son las depresiones post parto, porque son muy frecuentes.
La clínica de la depresión post parto no difiere de la clínica de depresión en otras etapas de la vida, esto es, existe depresión del estado de ánimo y sentimientos de culpa, pero sobresale la tendencia al llanto y la labilidad emotiva; en este sentido, se parece a las disforias.

Las ideas de culpa se refieren a la situación de la maternidad, hay sentimiento de insuficiencia, incapacidad, irritabilidad, pérdida del deseo sexual e ideas obsesivas o franco rechazo al niño, en los casos más graves.

Estos cuadros no se diagnostican, porque se piensa que son disforias y no depresiones, en especial cuando aparecen más tardíamente en relación al parto, de modo que el alta al hogar puede coincidir con el inicio de la enfermedad; además, los profesionales de la salud se centran más en la salud física de la madre y del niño y suelen no estar suficientemente entrenados para detectar estos problemas. Finalmente, las mismas madres no consultan por temor a defraudar a los demás o porque piensan que lo que les sucede es algo normal, sobre todo en las primíparas.

La depresión post parto altera toda la dinámica familiar, la relación de pareja y la relación con el niño, de modo que, en relación con éste, se produce:


  • Alteración del vínculo madre-hijo.
  • Aumento de la ansiedad infantil.
  • Anomalías EEG en el lóbulo frontal del niño.
  • Aparición de problemas conductuales y deficiencias cognitivas en los niños, según lo que se ha descrito en los estudios de seguimientos disponibles, en los que también se ha encontrado que el varón tiene mayor riesgo que las niñas de sufrir estos problemas.

Etiología de la depresión


Pese a la creencia de que las hormonas tienen un papel importante, se dispone de escasa evidencia que sustente una base biológica para este trastorno; en cambio, los estudios señalan la importancia de elementos psicosociales, como el antecedente depresivo, conflictos maritales, eventos vitales, apoyo social insuficiente y ambivalencia acerca del embarazo. En un estudio, de 14 mujeres que contemplaron la posibilidad del aborto durante la gestación, 13 presentaron depresión post parto.

Los antecedentes depresivos familiares o personales son muy importantes, y por supuesto, las mujeres con mayores problemas de adversidad (socioeconómica, etc.) están más expuestas a presentar estos cuadros.

Existe un subgrupo que presenta depresión en el contexto de una disfunción tiroidea autoinmune.

La recidiva es muy alta en el caso de las psicosis. Una mujer con un cuadro psicótico puerperal previo tiene un 90% de probabilidad de presentar nuevos episodios puerperales; en el caso de los trastornos bipolares, la posibilidad de recidiva es de alrededor del 50%; si se administra litio en forma profiláctica, esta cifra baja a 10%, pero eso significa sacrificar la lactancia. La depresión mayor tiene una recidiva de 30 a 50%.


Prevención y tratamiento


La terapia se enfoca en:


  • La psicoeducación (grupos de autoayuda, libros), que consiste en explicarle a las madres que el presentar estos síntomas no significa una derrota ni un fracaso, lo que las alivia mucho, sin necesidad de entrar en explicaciones complejas.
  • La psicoterapia es el eje de la terapia.
  • La farmacología también tiene su papel, así como
  • La hospitalización.
  • La terapia electroconvulsiva es infrecuente.
  • La fototerapia está validada en depresiones en puérperas.

En cuanto a las modalidades terapéuticas estudiadas, se han estudiado estrategias preventivas y activas. Entre las primeras están la orientación familiar y el uso de antidepresivos tricíclicos, litio y estrógenos en forma profiláctica.

Entre las estrategias activas están la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo-conductuales, el uso de estrógenos, que tienen acción timoléptica, el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y también existen experiencias con deprivación de sueño.

Los antidepresivos que más se han estudiado en la depresión puerperal son fluoxetina, sertralina, venlafaxina y paroxetina, pero no son los únicos; también pueden ser útiles citalopram y fluoxamina.

En un estudio realizado por una siquiatra norteamericana (Wisner y Wheeler, 1994) en 23 mujeres embarazadas que habían tenido una depresión post parto previa, se les ofreció la posibilidad de monitorización en forma periódica y tratamiento en caso de presentar síntomas, o de monitorización periódica más tratamiento antidepresivo profiláctico, encontrándose recidiva en dos tercios de los casos en el primer grupo y sólo en 7% en el segundo, lo que demuestra que el uso preventivo de antidepresivos reduce en forma importante el riesgo de recidiva.

En Lancet se publicó un estudio realizado en 34 casos y 27 controles (que usaron placebo), con parches transdérmicos de estrógenos, encontrándose una reducción significativa en el puntaje de depresividad EDPE (Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo), la que se mantuvo por períodos prolongados. No se observó riesgo de hiperplasia endometrial. Sin embargo, el 47% de las mujeres estaba con antidepresivos al mismo tiempo, por lo cual no quedó claro si los estrógenos estaban actuando como monoterapia o como coadyuvantes.

La fototerapia es un tratamiento anecdótico, pero validado en el tratamiento de la depresión puerperal mediante algunos estudios muy interesantes. La terapia electroconvulsiva se usa excepcionalmente.


Riesgos del uso de sicotrópicos en el embarazo y lactancia


  • La teratogénesis somática es el más temido.
  • El riesgo neuroconductual.
  • Los efectos tóxicos sobre el feto en el parto y alumbramiento.
  • Los efectos sobre el lactante.

Según la Academia Americana de Pediatría (AAP), los fármacos que se pueden utilizar en este período se clasifican en:


  • Contraindicados en la lactancia, como el carbonato de Litio.
  • Con efectos desconocidos, pero que pueden ser motivo de preocupación.
  • Los que se pueden usar durante la lactancia.

La FDA de los Estados Unidos ha establecido una clasificación de seguridad de los fármacos en el embarazo. En ella, los psicofármacos generalmente están en la categoría C o D (C = efectos adversos fetales en animales, pero sin datos en seres humanos; D = se ha visto riesgo fetal en humanos, pero pueden usarse cuando existe riesgo vital), pero la mayoría de los antidepresivos están en la categoría B (B = sin riesgo fetal en animales, pero sin estudios en seres humanos, o evidencias de riesgo fetal en animales, pero sin riesgo en estudios bien controlados en humanos), como la fluoxetina, sobre cuyo conocimiento se ha avanzado bastante debido a que muchas mujeres que la estaban consumiendo se embarazaron en forma inadvertida.

Actualmente la investigación está centrada en sertralina y paroxetina, y, probablemente, pronto ambas entrarán en categoría B, e incluso, la mayoría de los expertos recomiendan usar estos fármacos más que la fluoxetina, en el embarazo.

En síntesis:


  • Los ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) son una buena opción terapéutica, y suelen preferirse durante la gestación, siendo seguros incluso durante el primer trimestre.
  • En el embarazo, otra opción son las aminas secundarias, como la desipramina y la nortriptilina. En Chile está disponible la primera, con el nombre de Distonal.
  • No es necesario suspender la lactancia, en donde los ISRS también son una buena alternativa. La sertralina es la que pasa en menor grado a la leche materna y es la primera elección en una madre q ue amamanta.
  • En la lactancia, las aminas secundarias también son una buena alternativa.
  • De requerirse algún ansiolítico, como en el caso del trastorno de pánico, se debe usar clonazepam.
  • Las benzodiazepinas se desaconsejan durante al gestación, pero no tienen una contraindicación absoluta.
  • En cambio, los hipnóticos están contraindicados absolutamente.

Por lo tanto, es importante recordar que se pueden usar antidepresivos en el embarazo y lactancia, y más aún, se deben usar cuando es necesario, como lo ilustra el caso de una mujer que consultó por depresión post parto, a quien el médico le ofreció tratamiento, pero siempre que dejara de amamantar, ante lo cual ella optó por no suspender la lactancia y quedarse sin terapia. Poco después se suicidó y el médico fue demandado, por no saber que la lactancia no contraindica el uso de antidepresivos y que éstos deben ser utilizados en caso de depresión severa.

Los estabilizadores del ánimo que se usan en los trastornos bipolares, como el ácido valproico y el carbonato de litio, están en categoría D, porque pueden producir malformaciones congénitas. Los eventos observados en mujeres epilépticas que se embarazan mientras toman estos medicamentos, han demostrado que el litio, la carbamazepina y el ácido valproico se asocian a incremento en la tasa de malformaciones fetales cuando se utilizan durante el primer trimestre.

Por lo tanto, en lo posible estos fármacos deben ser suspendidos antes de intentar el embarazo, y si es necesario se pueden reinstalar después del primer trimestre de gestación.

En los trastornos bipolares graves y descompensados durante el primer trimestre, si es que hay que utilizar alguno de los tres, el que se puede usar es el carbonato de litio, porque la anomalía de Ebstein, que es la malformación que produce el litio, se da en 1 de cada 20.000 nacimientos, aumentando a 1 en 2.000 con el litio, tasa mucho menor a la observada con ácido valproico, que es de 3 a 4%, y con la carbamazepina, que es de 1%.

Según la AAP, el litio está contraindicado en la lactancia, no así la carbamazepina ni el ácido valproico, pero éste también se desaconseja.

En la psicoterapéutica es importante incorporar al padre en la terapia; en este sentido,el ultrasonido ha permitido que el vínculo entre el padre y el niño se establezca en forma temprana con respecto a lo que sucedía antes.


Uso de fármacos en embarazo y lactancia: Resumen


  1. Se debe obtener consentimiento informado.
  2. En la elección del fármaco, se debe preferir a los que tengan: mayor documentación de uso previo; menor categoría de riesgo según la FDA; pocos o ningún metabolito y tiempos de eliminación más cortos (los fármacos con vida media larga tienden a acumularse; ése es el problema de la fluoxetina y sus metabolitos, por eso se prefiere sertralina); escasos efectos colaterales; y mayor concordancia en los datos.
  3. Se deben utilizar las dosis mínimas necesarias para controlar los síntomas.
  4. La comunicación con el pediatra debe ser fluida y expedita.

Preguntas


Pregunta: ¿Cuándo se debe comenzar la profilaxis?

Respuesta: En líneas generales, la profilaxis debe comenzar el primer día después del parto, pero algunas depresiones se inician en el embarazo, y en esos casos la paciente debería recibir antidepresivos durante éste. Sin embargo, existe el problema de la creciente hostilización contra los médicos, en cuyo contexto es razonable pensar que si se indica un antidepresivo durante el embarazo y el niño nace con alguna malformación, se culpará de esto al médico.

Pregunta: ¿Qué pasa con las adolescentes bipolares?

Respuesta: Una paciente bipolar documentada debe tener acceso a la contracepción más adecuada, por el riesgo de malformaciones fetales con el uso del litio y otros fármacos.


Medwave. Año 4, No. 9, Edición Octubre 2004. Derechos Reservados.


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Noradrenalina

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La noradrenalina se sintetiza a partir de la tirosina en diversas áreas del cerebro cerebro.Se libera de las vesículas sinápticas en la hendidura sináptica hendidura sináptica, donde se puede unir a receptores receptores de noradrenalina específicos en la membrana pre y postsináptica.

Icono de cámara Adrenoceptores y receptores postsinápticos ß1

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Icono de cámara Presináptica ? 2 receptores

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La activación del receptor presináptico ß2 produce mayor liberación de noradrenalina de la neurona presináptica. El nivel bajo de noradrenalina en la hendidura sináptica provoca esta activación.

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La noradrenalina se degrada por acción de la monoaminoxidasa en la neurona presináptica, o por la COMT, que se encuentra en la membrana postsináptica.

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La serotonina (5HT) se sintetiza en la neurona presináptica a partir del triptofano, y las fibras nerviosas de serotonina inervan la mayor parte del cerebro. Como la noradrenalina, la serotonina se libera de las vesículas sinápticas en la hendidura sináptica, donde se puede unir a sus receptores específicos.

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Muchos trastornos del estado del ánimo se relacionan con un bajo nivel de serotonina. Con frecuencia se aplican terapias que previenen la degradación de serotonina para el tratamiento de este trastornos afectivos.