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DEMENCIA ... VASCULAR

Introducción y conceptos básicos
El término demencia vascular (DV) hace referencia al deterioro cognoscitivo global originado a través de la existencia de enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico-hipóxico o hemorrágico. Se hace necesario un nexo temporal entre ambas condiciones. Es un síndrome de etiopatogenia multifactorial, reflejo de la gran heterogeneidad de la patología cerebrovascular.
Se considera que un 10% de las muertes en paises desarrollados está en relación con accidentes cerebrovasculares. Suponen además un motivo muy importantede discapacidad, fundamentalmente en ancianos.
Es también muy relevante el papel de la enfermedad cerebrovascular como factor de riesgo y etiopatogénico en el desarrollo de deterioro cognitivo.
El 80% de los accidentes cerebrovasculares son de naturaleza isquémica, a través generalmente de origen aterotrombótico o cardioembólico. Aproximadamente el 20% son de tipo hemorrágico.
Son bien conocidos los principales factores de riesgo para el desarrollo de patología cerebrovascular: edad avanzada, HTA, diabetes mellitus, dislipemias, tabaquismo, alcohol y fibrilación auricular. El control adecuado de estos factores debe conllevar una reducción en la incidencia y prevalencia de la demencia vascular.

Epidemiología
La mayoría de los estudios epidemiológicos realizados son poblacionales (se basan en la detección de casos en la población para su posterior análisis). La comparación de los distintos estudios está sujeta a diferencias metodológicas, técnicas de muestreo utilizadas, cuestionarios aplicados, continuidad de equipos investigadores, seguimiento suficientemente prolongado, adecuada definición de las variables y criterios diagnósticos, pérdida de sujetos a lo largo del estudio, concordancia de las observaciones, etc. Los estudios epidemiológicos son descriptivos: establecen tasas de incidencia y prevalencia de periodo o de punto.
Los estudios de prevalencia deben tener unos criterios mínimos de calidad (Rocca y cols):
definición de demencia con criterios apropiados.
detección de casos mediante contacto directo con los sujetos.
tamaño muestral adecuado (al menos 300 sujetos > 65 años).
Incluir personas institucionalizadas.
Con esos requisitos se obtienen, de los diversos estudios seleccionados, unas tasas de demencia vascular ajustadas por sexo para mayores de 60 años: 2.6% en varones y 2.1% en mujeres.
En edades más avanzadas, la mayor prevalencia en varones se invierte (predominio porcentual de Alzheimer a esa edad en varones, mayor letalidad en varones ancianos, riesgos competitivos con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular o mayor expresión de la demencia vascular en mujeres a esa edad por factores genéticos o hormonales).
En estudios de ámbito hospitalario las cifras de prevalencia se elevan a un 10%. Al cabo de 3 meses, un 25% de pacientes sobrevivientes a un ictus desarrollan demencia.
Los estudios de incidencia muestran un incremento de la misma con la edad y un predominio relativo en las mujeres a partir de los 80 años.Un reciente estudio multicéntrico europeo (Fratiglioni y cols, 2000) arroja unas cifras de 342 casos/100.000 habitantes/año (el 17% de todas las demencias incidentes).

Etiopatogenia e histopatología
Las lesiones anatomopatológicas clásicamente relacionadas con la demencia vascular son los infartos corticales, infartos lacunares y la afectación isquémica difusa de la sustancia blanca, aunque el espectro de lesiones subyacentes y su contribución al desarrollo de demencia aún se encuentra sometido a análisis.
Los infartos lacunares son lesiones cavitadas de entre 1 y 20 mm de diámetro producidas por oclusión de arterias perforantes o por el desarrollo de pequeñas hemorragias. Son lesiones subcorticales y predominan en ganglios basales, tálamo, protuberancia o sustancia blanca hemisférica. Son causa suficiente para el desarrollo de demencia según su número y distribución topográfica. Cuando se presentan en determinadas localizaciones (lóbulos frontales, cuerpo calloso, tálamos) su relación causal con la demencia es más clara.
El estado criboso es el resultante de pequeñas y múltiples cavidades en la sustancia blanca, con membrana pial-glial y arteriola central. Representan dilatación de los espacios perivasculares de Virchow-Robin. Su relación aislada con la demencia está menos establecida, aunque acompaña con frecuencia a otras lesiones vasculares isquémicas.
En la denominada encefalopatia arteriosclerótica subcortical o encefalopatía de Binswanger se encuentra rarefacción y desmielinización isquémica de la sustancia blanca de los centros semiovales, generalmente asociada a otros hallazgos relacionados con patología de pequeños vasos (lipohialinosis, fibrohialinosis). Representa la afectación vascular crónica de la sustancia blanca, a través de procesos como la hipertensión arterial. Las angiopatias hereditarias (CADASIL) y la angiopatia amiloide también pueden abocar a este cuadro de leucoencefalopatía isquémica.
El término de demencia multiinfártica introducido por Hachinski se define por la existencia de múltiples lesiones isquémicas en territorios de grandes vasos y/o lagunas. Las zonas más comprometidas para el desarrollo de demencia son el hipocampo, sistema límbico, tálamo y corteza cerebral. Generalmente son lesiones bilaterales y suelen asociarse a afectación isquémica difusa de la sustancia blanca.

Es interesante comentar el término de "infarto incompleto" como otro sustrato propio de algunos pacientes con demencia vascular. Representa fenómenos de necrosis isquémica selectiva, con muerte neuronal pero sin reacción astrocitaria. Se ha relacionado con necrosis laminar cortical y esclerosis hipocámpica, siendo por tanto más elocuente en áreas especialmente vulnerables a la isquemia, a través de procesos como hipotensión, bradiarritmias, hipoxia, etc. Hay otras formas de infarto que pueden dar lugar a demencia, como los existentes en territorios frontera y la atrofia granular del córtex.
El concepto volumétrico de la demencia vascular (Tomlinson y cols) hacía referencia a la necesidad de afectación isquémica de un volumen crítico de parénquima cerebral (100 cc) para el desarrollo de demencia. Este concepto se ha visto superado por hallazgos neuropatológicos y neurorradiológicos que demuestran que más importante que el volumen de las lesiones es su localización y disposición estratégica para interrumpir importantes vías cortico-subcorticales implicadas en la cognición.
Existen otras hipótesis para establecer nexo causal entre procesos vasculares y demencia: fenómenos de diasquisis (desarrollo de hipoperfusión e hipofunción en áreas distantes), precipitación de apoptosis, asociación con entidades degenerativas como la enfermedad de Alzheimer,etc.

Clasificación
El concepto de demencia vascular abarca todo un espectro de entidades nosológicas con etiología, patogenia, clínica, neurorradiología y curso evolutivo diverso. Clásicamente se han distinguido dos patrones de deterioro cognitivo vascular, el cortical y el subcortical.

La demencia vascular cortical se origina a través de infartos corticales o córticosubcorticales de origen trombótico, cardioembólico o hemodinámico. Son infartos en territorios de arterias de mediano o gran calibre. Se encuentran déficits en el área del lenguaje, praxis, cálculo, funciones visuoespaciales y memoria. Se añaden alteraciones conductuales o psicológicas. El curso clínico suele ser escalonado. Por lo general se asocian datos de afectación focal de vía piramidal, síndromes sensitivos, alteraciones por interrupción de radiaciones ópticas, etc.

La demencia vascular subcortical surge a partir de afectación microangiopática por HTA, diabetes, angiopatía amiloide, angiopatías hereditarias,etc. Su curso clínico puede ser insidioso, sin evidencia de ictus en su evolución, planteando dificultades diagnósticas con otras demencias de origen degenerativo como la enfermedad de Alzheimer. La asociación con alteraciones de la marcha y el control esfinteriano ayudan al diagnóstico diferencial, además de la neuroimagen,que muestra infartos lacunares en ganglios basales o sustancia blanca y leucoaraiosis.

En los estudios neuropsicológicos los rasgos principales son la alteración defunciones ejecutivas, evocación de la memoria, trastornos de atención y concentración, apatía y cambios afectivos. A través de mecanismos hemodinámicos pueden producirse episodios repetidos de hipoperfusión (arritmias, hipotensión) o hipoxia (EPOC, apnea del sueño) que a partir de necrosis selectiva (hipocampo, necrosis laminar cortical) pueden ser origen de deterioro cognitivo.

Clasificación etiológica
Demencia multiinfarto.
Demencia por infarto estratégico.
Patología de pequeño vaso.
Demencia subcortical senil.
Lagunas múltiples.
Enfermedad de Binswanger.
Angiopatía amiloide.
Hipoperfusión.
Isquemia global.
Isquemia fronteriza.
Infarto incompleto.
Demencia hemorrágica.


Criterios diagnósticos de demencia vascular
La falta de uniformidad en los criterios diagnósticos añade dificultad a la hora de determinar si la presencia de enfermedad cerebrovascular en un paciente con demencia es la causa de la misma, un factor agravante o sólo un hallazgo concurrente.Las discordancias en la clasificación y las divergencias en sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de demencia vascular según los criterios utilizados han sido evidenciados recientemente por López y cols en "Classification of vascular dementia in the cardiovascular health study cognition study". Neurology 2005; 64: 1539-1547.

Los criterios más utilizados para el diagnóstico de demencia vascular son:


Escala de isquemia de Hachinski para el diagnóstico de demencia multiinfarto.

Criterios de California.

Criterios de California
Se trata de los criterios diagnósticos de demencia vascular propuestos por los centros para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de alzheimer de california (ADDTC).
Demencia Vascular Isquémica Definitiva
Evidencia clínica de demencia.
Confirmación histopatológica de infartos cerebrales múltiples.

Si existe evidencia histopatológica de enfermedad de Alzheimer o de otra alteración que pueda ser responsable de la demencia, el caso será considerado como demencia mixta.


Demencia Vascular Isquémica Probable
Criterios necesarios para el diagnóstico:
Demencia.
Evidencia de 2 o más EVC isquémicos o de un solo EVC relacionado temporalmente con la demencia.
Evidencia por TC o IRM de por lo menos un infarto fuera del cerebelo.
Criterios que soportan el diagnóstico:
Evidencia de infartos en áreas relacionadas con aspectos cognitivos.
Historia de múltiples ataques isquémicos transitorios.
Presencia de factores de riesgo para EVC.
Puntaje elevado en escala isquémica de Hachinski.
Criterios que posiblemente soporten el diagnóstico:
Alteraciones tempranas en la marcha y alteraciones esfinterianas.
Lucencias periventriculares en IRM, desproporcionadas a la edad.
Cambios focales en EEG, PEAT, SPECT, PET.
Criterios que ponen en duda el diagnóstico:
Afasia transcortical sensorial en ausencia de lesión correspondiente.
Ausencia de signos y síntomas focales.

Demencia Vascular Isquémica Posible
Evidencia clínica de demencia más uno de los dos siguientes criterios:
Evidencia de un solo EVC sin relación temporal con el inicio de la demencia.
Presencia de síndrome de Binswanger (incontinencia urinaria y alteraciones en la marcha, presencia de factores de riesgo vasculares y evidencia de lucenias periventriculares en TC o IRM).

Factores de riesgo asociados a demencia vascular
Los factores de riesgo asociados a la demencia vascular incluyen a todos aquellos que lo son para el desarrollo de patología vascular:


Edad avanzada (mayores de 65 años).
Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus.
Dislipemias.
Tabaquismo.
Enfermedad cerebrovascular.
Existen una serie de factores de riesgo considerados emergentes para el desarrollo de arteriosclerosis y, según datos de algunos estudios (Honolulu Asia Aging Study), también para la demencia vascular: lipoproteínas, proteina C reactiva, fibrinógeno y homocisteina.

Estudios de neuroimagen en la demencia vascular
El diagnóstico de demencia vascular lleva implícita la existencia de enfermedad vascular cerebral, haya sido ésta sintomática o no a través de ictus previos. La neuroimagen estructural pondrá de manifiesto la existencia de lesiones vasculares, el tipo de las mismas y su distribución (cortical, subcortical, estratégica, leucoaraiosis, infartos lacunares, etc).
No existen, sin embargo, datos neurorradiológicos que permitan de forma inequívoca establecer la relación causa – efecto entre la enfermedad cerebrovascular y la demencia.

Erkinjuntti establece unos criterios de neuroimagen para el diagnóstico de demencia vascular:

Sustancia blanca
Halos > 10 mm.Halo irregular que se extiende hacia la sustancia blanca profunda. Hiperintensidades difusas o confluentes > 25 mm. Hiperintensidad difusa.
Lagunas
Lagunas múltiples (> 5) y lesiones de sustancia blanca al menos moderadas.





Criterios neurorradiológicos del NINDS-AIREN
Según la localización
Territorio de grandes vasos
Arteria cerebral anterior bilateral.Arteria cerebral posterior.Areas asociativas parietotemporales y temporooccipitales.
Enfermedad de pequeño vaso
Ganglios basales y lagunas en sustancia blanca.
Lesiones extensas de la sustancia blanca periventricular.
Lesiones talámicas bilaterales.
Según la severidad
Lesiones de grandes vasos en hemisferio dominante.Ictus hemisféricos en territorios de grandes vasos bilaterales.Leucoencefalopatía afectando a > 25% de la sustancia blanca.


Tratamiento
En pacientes que han sufrido un accidente isquémico cerebrovascular, la corrección de los factores de riesgo existentes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, cardiopatías embolígenas, etc) supone el primer nivel de tratamiento preventivo frente al desarrollo de demencia vascular, al disminuir la posibilidad de eventos isquémicos ulteriores.
Una vez establecida la demencia vascular, el objetivo del tratamiento se centra en controlar los síntomas y tratar de enlentecer la progresión del cuadro.
El tratamiento de los síntomas cognitivos se centra en el uso de agentes farmacológicos que potencien la transmisión colinergica en las áreas en donde ésta resulta deficitaria. Los inhibidores de la colinesterasa, (donepecilo, rivastigmina, galantamina) que han demostrado su eficacia en la enfermedad de Alzheimer, son objeto de numerosos estudios que parecen también refrendar su uso en la demencia vascular. La mejoría encontrada con estos agentes puede deberse a la potenciación de circuitos colinérgicos alterados por las lesiones vasculares o, en otros casos, a la potenciación colinergica de una enfermedad de Alzheimer concurrente (demencia mixta).
El tratamiento de los síntomas psiquiátricos asociados (depresión, alteraciones del sueño, ansiedad, trastornos conductuales) debe realizarse con fármacos antidepresivos (evitando aquellos que posean más efectos anticolinérgicos), neurolépticos , hipnóticos , etc.
Existe una amplia relación de fármacos en ensayos clínicos con un pretendido papel neuroprotector (antagonistas del calcio, antagonistas de receptores NMDA, agonistas de receptores GABA, antioxidantes,nootrópicos,factores neurotróficos). Por el momento no existen criterios de eficacia que permitan recomendar su uso sistemático a largo plazo en pacientes con demencia vascular.

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Noradrenalina

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La activación del receptor presináptico ß2 produce mayor liberación de noradrenalina de la neurona presináptica. El nivel bajo de noradrenalina en la hendidura sináptica provoca esta activación.

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La noradrenalina se degrada por acción de la monoaminoxidasa en la neurona presináptica, o por la COMT, que se encuentra en la membrana postsináptica.

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La serotonina (5HT) se sintetiza en la neurona presináptica a partir del triptofano, y las fibras nerviosas de serotonina inervan la mayor parte del cerebro. Como la noradrenalina, la serotonina se libera de las vesículas sinápticas en la hendidura sináptica, donde se puede unir a sus receptores específicos.

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El receptor 5HT1A tiene efecto negativo en la propagación del impulso nervioso. La unión de serotonina a este receptor produce la apertura de los canales iónicos y la activación de otras proteínas, lo que provoca la inhibición del impulso nervioso.

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A diferencia del receptor 5HT1A, la activación del receptor 2A tiene efecto estimulante en la transmisión del impulso nervioso, pero también es mediado a través de los canales iónicos y otras proteínas.

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Muchos trastornos del estado del ánimo se relacionan con un bajo nivel de serotonina. Con frecuencia se aplican terapias que previenen la degradación de serotonina para el tratamiento de este trastornos afectivos.